Medvisa

Rejestracja / przelew bankowy – XV Ogólnopolska Konferencja Kontrowersje w pediatrii

Poniższy formularz przeznaczony jest dla rejestracji uczestnictwa w XV Ogólnopolskiej Konferencji Kontrowersje w pediatrii opłacanych przelewem bankowym. Osoby chcące dokonać płatności elektronicznej zapraszamy na stronę: www.kontrowersjewpediatrii.pl/rejestracja

Rejestracja – przelew:

(w przypadku braku faktury, prosimy uzupełnić pola dot. firmy słowem „brak”)

Imię:

Nazwisko:

Specjalizacja:

Ulica i nr:

Kod pocztowy:

Miasto:

Telefon:

Email:

Wariant udziału:

Nazwa do faktury:

Ulica i nr.:

Kod pocztowy:

Miasto:

NIP:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych z późniejszymi zmianami przez Medvisa Sławomir Poziomek z siedzibą w Poznaniu, jako administratora danych osobowych w celu organizacji kursu/warsztatów i informowania mnie o przyszłych konferencjach i kursach. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do moich danych i możliwości ich modyfikacji